Stratyfikacja ryzyka dla profilaktycznej ablacji w bezobjawowym zespole Wolff-Parkinsona-Whitea

Najbardziej zaskakujące odkrycie w artykule Pappone et al. (Wydanie 16 września) nie oznacza, że ablacja profilaktyczna powoduje niskie ryzyko zagrażających życiu arytmii. To, że ich grupa kontrolna miała wyjątkowo wysoki wskaźnik takich zdarzeń. Autorzy włączali dzieci bezobjawowe i uważali je za obarczone wysokim ryzykiem, jeśli mieli indukowane migotanie przedsionków lub przedsionkowo-komorowy częstoskurcz. Żadne z kryteriów nie jest powszechnie akceptowane jako cecha, która definiuje wysokie ryzyko nagłej śmierci. Rzeczywiście, Pappone i in. nie brali pod uwagę okresów oporności na szlak lub wcześniejszych przedziałów RR wśród kryteriów włączenia, co uniemożliwiło porównanie z opublikowanymi danymi. Po randomizacji 3 z 27 pacjentów z grupy kontrolnej (11 procent) miało zdarzenia zagrażające życiu – bardzo wysokie tempo. To stwierdzenie jest niezgodne z opublikowanymi spostrzeżeniami2 i naszym doświadczeniem.
W jaki sposób autorzy odpowiadają za wysoki odsetek ataków w grupie kontrolnej. Pytanie to ma kluczowe znaczenie dla ich wniosków i ma poważne implikacje dla oceny młodych pacjentów z zespołem Wolffa-Parkinsona-White a. Jeśli ryzyko dla nieleczonego pacjenta jest zawyżone, to badanie wprowadza w błąd, a wnioski autorów mogą skutkować niepotrzebnym zastosowaniem ablacji u wielu bezobjawowych dzieci.
John Triedman, MD
Szpital Dziecięcy w Bostonie, MA 02115
john. [email protected] chboston.org
James Perry, MD
Szpital Dziecięcy Uniwersytetu Yale, New Haven, CT 06515
George Van Hare, MD
Lucile Packard dziecięcy szpital przy Stanford, Palo Alto, CA 94304
2 Referencje1. Pappone C, Manguso F, Santinelli R i in. Ablacja prądem o częstotliwości radiowej u dzieci z bezobjawowym zespołem Wolffa-Parkinsona-White a. N Engl J Med 2004; 351: 1197-1205
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Munger TM, Packer DL, Hammill SC, i in. Badanie populacyjne historii naturalnej zespołu Wolffa-Parkinsona-White a w Olmsted County, Minnesota, 1953-1989. Circulation 1993; 87: 866-873
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Dziękujemy Dr Triedmanowi i współpracownikom za poruszenie podstawowych pytań dotyczących stratyfikacji ryzyka w celu dokładnego wyboru osób bez objawów z zespołem Wolffa-Parkinsona-White a, którzy mogliby skorzystać z profilaktycznej ablacji. Rozumiemy, że przez wiele lat identyfikacja pacjentów wysokiego ryzyka polegała głównie na wykryciu okresów refrakcji szlaku, prekursorów RR w odstępach RR lub obu tych cech – cech, które niestety wiążą się z bardzo niską swoistością, pomimo dużej wartości predykcyjnej negatywnej. Próbowaliśmy empirycznie znaleźć inne kryteria identyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka, stosując specyficzny protokół dla indukowalności, który wykazał nie tylko czułość, ale także swoistość.1,2 Bez wątpienia konieczne jest dokładne stratyfikowanie ryzyka u osób bezobjawowych z zespołem Wolffa-Parkinsona-White a3 i muszą być zatwierdzone prospektywnie w dużej grupie nieleczonych osób.
Na podstawie wstępnej analizy danych zebranych od 477 nieleczonych, bezobjawowych osób z zespołem Wolffa-Parkinsona-White a, stwierdziliśmy, że indukowalność, wiele ścieżek i młodszy wiek przewidują przyszłe zdarzenia zagrażające życiu, w tym omdlenia, zatrzymanie akcji serca i nagłą śmierć. Na podstawie tych trzech zmiennych proponujemy schemat stratyfikacji ryzyka na kategorie niskiego ryzyka (<20 procent), średniego ryzyka (20 do 50 procent) i wysokiego ryzyka (> 50 procent), co może mieć wpływ na decyzje w sprawie profilaktycznej ablacji.
Carlo Pappone, MD, Ph.D.
Vincenzo Santinelli, MD
Szpital Uniwersytecki San Raffaele, 20132 Mediolan, Włochy
carlo. [email protected] it
3 Referencje1. Pappone C, Santinelli V, Rosanio S, i in. Przydatność inwazyjnych badań elektrofizjologicznych do stratyfikacji ryzyka zdarzeń arytmicznych u bezobjawowych pacjentów z modelem Wolffa-Parkinsona-White a: wyniki dużego prospektywnego długoterminowego badania kontrolnego. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 239-244
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Pappone C, Santinelli V, Manguso F, i in. Randomizowane badanie ablacji cewnika profilaktycznego u bezobjawowych pacjentów z zespołem Wolffa-Parkinsona-White a. N Engl J Med 2003; 349: 1803-1811
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Wellens HJJ. Cewnikowanie ablacyjne w przypadku arytmii serca. N Engl J Med 2004; 351: 1172-1174
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
(3)
[patrz też: nabłonki płaskie, biogenes rejestracja, rurki sitowe ]
[hasła pokrewne: ciśnienie krwi normy, ciśnienie krwi tabela, ciśnienie skurczowe ]