Infekcje próchnicowo-stawowe

Zimmerli i in. (Wydanie z 14 października), w swoim artykule przeglądowym, zawiera tabelę opisującą leczenie zakażeń związanych ze stawami protetycznymi. Chciałbym wypowiedzieć się na temat niektórych opcji antybiotyków zaproponowanych w tabeli. Krótki okres półtrwania nafcyliny podtrzymuje dawkę 2 g co cztery godziny (nie co sześć godzin), aby lepiej uzyskać trwały, odpowiedni poziom leku. Zasadniczo nie ma różnicy w toksyczności przy tej dawce, ale otrzymuje się o 50 procent więcej leku po bardzo niewielkich dodatkowych kosztach, potencjalnie o znacznie lepszych wynikach. Podobnie dawki penicyliny i ampicyliny najlepiej podawać co cztery godziny lub nawet przez ciągły wlew w celu uzyskania optymalnych wyników.
Chociaż chinolony mają aktywność antyfiolokokową, istnieje ogromny potencjał oporności. Inne, prawdopodobnie lepsze antybiotyki, które powinny być uwzględnione w tabeli, to linezolid (preparaty doustne i dożylne) zarówno dla pacjentów z opornym na metycylinę Staphylococcus aureus, jak i tych, którzy są silnie uczuleni na antybiotyki beta-laktamowe, klindamycyna jako inna doustna alternatywa, oraz pojedyncza dzienna dawka ceftriaksonu jako opcja w wybranych dożylnych schematach ambulatoryjnych.
Aaron E. Glatt, MD
Centrum Medyczne Matki Bożej Miłosierdzia, Bronx, NY 10466
[email protected] org
Odniesienie1. Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Infekcje protetyczne. N Engl J Med 2004; 351: 1645-1654
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Zimmerli i in. twierdzą, że monoklonalne fragmenty Fab przeciwciał anty-NCA-90 (LeukoScan) znakowane technetem-99m mają 81% dokładności w wykrywaniu infekcji związanych z artroplastyką, na podstawie pojedynczego badania.1 Jednak porównanie z poprzednimi badaniami sugeruje, że ten test nie ma tak dokładnych wyników, jak sugerowano. W badaniu przeprowadzonym przez Zjednoczone Królestwo dokonano przeglądu wyników tego testu u 55 pacjentów z zakażonymi stawami protekcyjnymi, zakażonymi aparatami utrwalającymi wewnętrzną lub septycznym zapaleniem stawów.2 Dodatnia wartość predykcyjna w grupie z protezami stawów wynosiła 67 procent (58 procent wszystkich pacjentów ). Inne badanie przeprowadzone w Wielkiej Brytanii wykazało dodatnią wartość prognostyczną wynoszącą 20 procent.3 Badanie z Francji z 32 możliwymi ogniskami zakażenia u 23 pacjentów wykazało dodatnią dokładność predykcyjną na poziomie 78 procent.4 Badania te potwierdzają nasze wrażenie – trudno jest je zobaczyć w jaki sposób można polegać na teście w celu zdiagnozowania infekcji, ze względu na jego niską dokładność przewidywania. Pozytywny skan jest niewystarczający do diagnozy i wymaga dalszej korelacji z obrazowaniem galowym lub białokomórkowym.
Eitan Melamed, MD
Ilan Cohen, MD
Dror Robinson, MD, Ph.D.
Rabin Medical Center, 49372 Petach-Tikva, Izrael
[email protected] org.il
4 Referencje1. Ivancevic V, Perka C, Hasart O, Sandrock D, Munz DL, Ivaneeviae V. Obrazowanie niskiego stopnia zakażenia kości z fragmentem monoklonalnym anty-NCA-90 Fab oznaczonym technetem-99m u pacjentów po wcześniejszym wspólnym zabiegu chirurgicznym. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002; 29: 547-551 streszczenie.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Ryan PJ. Leukoscan do obrazowania ortopedycznego w praktyce klinicznej Nucl Med Commun 2002; 23: 707-714
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Cosgriff PS, Aslam M, Minhas THA. Leukoscan Tc-99m w podejrzeniu zakażenia ortopedycznego. Nucl Med Commun 1999; 20: 478-478 streszczenie.
CrossrefGoogle Scholar
4. Devillers A, Garin E, Polard JL, i in. Porównanie scyntygrafii leukocytów fragmentu antycyukocytów Fab i Tc-99m-HMPAO z antyceukocytami w diagnostyce zakażeń kości i stawów: badanie prospektywne. Nucl Med Commun 2000; 21: 747-753
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Dr Glatt sugeruje krótszy odstęp między dawkami lub ciągły wlew dla penicylin, a nie ten opisany w naszym artykule. Wydaje się to uzasadnione na podstawie rozważań farmakokinetycznych i farmakodynamicznych. Jednak nasze odstępy między dawkami były oparte na standardowym przedziale europejskim (tj. Sześciogodzinnym odstępie), jak stosowano w przypadku floxacyliny w naszym randomizowanym, kontrolowanym badaniu.1 Ponadto przewaga kliniczna krótszych odstępów między dawkami, przy bardziej pracochłonnym leczeniu, nigdy nie zostało udowodnione. W Tabeli naszego artykułu uwzględniliśmy jedynie środki przeciwdrobnoustrojowe, dla których dostępne były opublikowane dane do leczenia zakażeń gronkowcami związanych z urządzeniami ortopedycznymi. Nie było tak w przypadku linezolidu, klindamycyny lub ceftriaksonu. Od czasu opublikowania naszego artykułu odnotowano dane z badania dotyczącego leczenia linezolidem.2 Jednakże, biorąc pod uwagę wysoką łączną toksyczność linezolidu w tym badaniu, z 40-procentową mielosupresją w ciągu 16 tygodni, nasze konserwatywne podejście wydaje się być uzasadnione.
Melamed i wsp. zwróć uwagę, że kilka badań z użyciem znakowania antygranulocytem wykazuje mniejszą dokładność w diagnozowaniu infekcji związanych z urządzeniem niż w badaniu, o którym mowa w naszym przeglądzie. Jednak cytują nie dokładność, ale wartość predykcyjną pozytywną. W naszym przeglądzie wybraliśmy reprezentatywne badanie z wynikami dokładnie w zakresie w raportach cytowanych przez Melamed et al. W badaniu Ivancevica i wsp. 3 czułość wynosiła 100%, swoistość 69%, dokładność 81%, wartość predykcyjna wyniku dodatniego 67%, a wartość predykcyjna ujemna 100% u pacjentów z artroplastyką stawu biodrowego. W związku z tym w pełni zgadzamy się, że technika wykorzystująca wyznakowane technetem cząsteczki Fab anty-NCA-90 Fab nie jest idealna do diagnozowania infekcji, ze względu na niewystarczającą specyficzność. Rzeczywiście, obrazowanie znakowanymi leukocytami w połączeniu ze scyntygrafią szpiku kostnego z technetem-99m siarki ma większą dokładność, 90 procent.4 Jednak scyntygrafia leukocytów jest kłopotliwa i wymaga umiejętności, aby uzyskać granulocyty z nienaruszoną chemotaksją. Wcześniej wykazaliśmy duże różnice mocy chemotaktycznej między granulocytami znakowanymi technetem-99m-heksametylopropyleno-amino-oksymem i granulocytami znakowanymi 111 111. Z tych powodów większość ośrodków europejskich przeszła na technikę in vivo ze znakowanymi przeciwciałami monoklonalnymi. Podsumowując, metody obrazowania jądrowego nie są idealnymi ani decydującymi testami do diagnozy lub kontroli zakażeń związanych z protezami stawów.
Werner Zimmerli, MD
Klinika medyczna Uniwersytetu w Bazylei, CH-4410 Liestal, Szwajcaria
werner. [email protected] ch
Andrej Trampuz, MD
Szpital Uniwersytecki w Bazylei, CH-4031 Bazylea, Szwajcaria
5 Referencje1 Zimmerli W, Widmer AF, Blatter M, Frei R, Ochsner PE. Rola ryfampicyny w leczeniu zakażeń g
[patrz też: próba tuberkulinowa, gruczoł bartoliniego, sartany ]
[patrz też: łużyckie centrum medyczne żary, przychodnia julian piekary, folkownia ]